Bündnis 90 / Die Grünen Bedburg
c/o Kirstin Köcher
Erkelenzer Str. 79
50181 Bedburg

 

Hiermit erkläre ich, Fördermitglied von Bündnis 90 / Die Grünen in Bedburg zu werden.

 

______________________________________________________
Name

 

______________________________________________________
Vorname

 

______________________________________________________
Straße/Hausnr.

 

______________________________________________________
PLZ/Wohnort

 

______________________________________________________
Telefon

 

Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten im Rahmen von Bündnis 90 / Die Grünen verarbeitet und gespeichert werden.

O Ich möchte Einladungen und Informationen über eMail an die o.g. Adresse erhalten

O Ich möchte Einladungen und Informationen über Telefax an die o.g. Adresse erhalten

O Ich möchte gerne auch in den eMail-Verteiler für Informationen von Bundes-, Landes- und Kreisverband

 

Fördermitglieder zahlen im Jahr 300 EUR und erhalten dafür alle Informationen von Bündnis 90 / Die Grünen im Erftkreis, dem Zuständigen Stadtverband sowie die Mitgliederzeitung des Bundesverbandes. Dem 'schrägstrich' liegen die Informationen der Bundestagsfraktion ebenso bei wie die des Landesverbandes.

 

______________________________________________________
Ort und Datum

 

 

______________________________________________________
Unterschrift

 

O Der Förderbeitrag wird mittels Lastschrift gezahlt und zwar

O vierteljährlich

O halbjährlich

O jährlich

 

 

Hiermit ermächtige ich Bündnis 90 / Die Grünen widerruflich, den Förderbeitrag mittels Lastschrift einzuziehen.

 

______________________________________________________
Kontonummer

 

______________________________________________________
Geldinstitut

 

______________________________________________________
Bankleitzahl

 

 

 

 

______________________________________________________
Datum + Unterschrift

 

 

(wird vom KV ausgefüllt)

 

 

______________________________________________________
Mitgliedsnummer

 

______________________________________________________
Aufnahmedatum

 

______________________________________________________
Unterschrift KV

 

Da die digitale Signatur noch nicht anerkannt ist, benötigen auch wir noch die gedruckte und handsingnierte Version von Ihnen.

Bitte drucken Sie das nebenstehende Formular aus, tragen Ihre Daten ein und schicken es Frau Köcher zu.